les recommandations du Think-Tank Télésanté & Numérique sur le DMP

Téléconsultation et DMP

Eléonore Scaramozzino, Avocate Constellation Avocats

 La Cour des comptes a examiné les téléconsultations à la demande de la commission des affaires sociales du Sénat. Selon les termes de l’article R. 6316-1 du code de la santé publique, la téléconsultation a pour objet de permettre à un professionnel médical de donner une consultation à distance à un patient, au moyen d’un dispositif utilisant les technologies de l’information et de la communication. La téléconsultation fait partie de la télémédecine, qui est une des deux composantes de la télésanté.

Pour la Cour des comptes,

 L’apport de la téléconsultation de :

• les téléconsultations permettent d’optimiser le temps médical des soignants.
• Dans les cas où un examen clinique n’est pas nécessaire, elles sont considérées comme un levier de transformation du système de soins.

Un constat décevant

• le constat est décevant : La téléconsultation occupe une place trop modeste dans l’offre de soins et une marginalisation dans l’ensemble des consultations
• nécessité de formaliser une stratégie qui définisse mieux le rôle des téléconsultations dans l’offre de soins, notamment pour les zones prioritaires, accompagnée d’indicateurs mis en œuvre par la Direction Générale de l’Offre de soins (DGOS).
• nécessité d’une clarification des modalités financières, et notamment le versement indifférencié par la CNAM des aides indiscriminées à l’accompagnement et à l’équipement pour développer les téléconsultations, le financement complémentaire des collectivités territoriales (fonds d’intervention régional) mal coordonné ;
•  absence d’encadrement par l’Etat des dispositifs susceptibles d’être financés dans le champ des téléconsultations.

Proposition de la Cour des Comptes

Pour la Cour des Comptes des améliorations du cadre juridique de la téléconsultation seraient nécessaires, et notamment :

• les téléconsultations complétées par le recours à des dispositifs médicaux connectés nécessiterait un réexamen de la cotation des actes d’accompagnement des infirmiers, ainsi qu’un meilleur ciblage géographique des dispositifs liés aux pharmacies d’officine ;
• des assouplissements de la convention organisant les rapports entre les organismes d’assurance maladie et les médecins libéraux signée le 4 juin 2024, devraient être envisagés ;
• les sociétés de téléconsultation devraient être intégrées dans les évolutions des téléconsultations, notamment lors des négociations conventionnelles.

Pilotage éclaté de la politique de télésanté : absence de chef de file

Un constat sévère du pilotage de la télémédecine :

• insuffisance du pilotage de la DGOS : cadrage des projets locaux susceptibles d’être financés, voire inexistant et définition des objectifs et des indicateurs associés aux téléconsultations, la mobilisation des établissements de santé ou encore le pilotage du développement de la télémédecine dans les établissements pénitentiaires ;

• manque d’implication de la DGCS dans le déploiement de la télésanté dans les établissements et services médico-sociaux (pas de référent ou d’équipe projet en charge du numérique dans les établissements, alors que dans le cadre du « Ségur de la santé », un financement de 600 M€ sur cinq ans avait été annoncé pour le numérique en établissement social et médico-social),

• retrait de la DGS sur la question de la qualité et de la sécurité des soins, manque de suivi des missions confiées en la matière aux conseils nationaux professionnels(CNP) au cours des dernières années

• l’absence de priorisation des objectifs et l’absence de définition des indicateurs.

• Le rôle attendu des téléconsultations dans l’accès aux soins reste à préciser.

Proposition de la Cour des Comptes

• Les conventions nationales des professionnels médicaux fixent un cadre contraignant, à l’image du plafonnement de l’activité médicale à distance, ne facilitant pas l’atteinte des objectifs affichés par les pouvoirs publics. Dès lors, le ministère chargé de la santé devrait les préciser et s’assurer du caractère opérationnel des dispositifs retenus, en vue de leur déclinaison par les ARS et par la politique conventionnelle de la Cnam qui pourrait cibler davantage certaines aides en fonction des zones géographiques et des publics prioritaires.

• La prochaine convention d’objectifs et de gestion passée entre l’État et la CNAM gagnerait :
•   à mieux cibler les objectifs relatifs à des patients, des pathologies, des structures ou des zones spécifiques ;
• à définir des indicateurs permettant de suivre leur réalisation de manière effective

Intégration de la Téléconsultation dans la prise en charge des soins non programmés

Les assises de la téléconsultation, qui devraient se tenir à l’été 2025, doivent être mises à profit pour définir une nouvelle stratégie qui explicite l’intégration efficiente des téléconsultations, notamment des plateformes, dans la prise en charge des soins non programmés.

Proposition de la Cour des Comptes

• adopter une nouvelle stratégie de développement des téléconsultations, en définissant les objectifs prioritaires poursuivis et en leur associant des indicateurs de résultat (ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles, ministère de l’économie, des finances, et de la souveraineté industrielle et numérique, Cnam) ;

• renforcer le recours à la téléconsultation dans les établissements et services sanitaires et médicosociaux et dans les unités sanitaires en milieu pénitentiaire (ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles, ministère de la justice).

Conditions du développement des téléconsultations

Pour la Cour des comptes un développement des téléconsultations sous certaines conditions est souhaitable.

Remboursement des téléconsultations : différentiation tarifaire

Pendant la crise sanitaire, les téléconsultations ont été prises en charge à 100 % par l’assurance maladie à titre dérogatoire, ce qui a significativement contribué à leur développement. Il a été mis fin à cette dérogation conformément à une recommandation de la Cour des comptes (rapport annuel 2021, recommandation n°23). Le 1er novembre 2023, le tarif de consultation d’un médecin généraliste a atteint 26,50 € (30 € à compter du 22 décembre 2024), alors que celui d’une téléconsultation est resté inchangé à 25 €. Pour les médecins généralistes, l’écart d’honoraires entre une téléconsultation et une consultation traduit notamment le fait que la durée d’une téléconsultation est en moyenne près de deux fois plus courte que celle d’une consultation. Les téléconsultations réduisent le temps administratif.

Les différences entre les pathologies présentées par les patients examinés en téléconsultation ou en consultation expliquent également pour partie cet écart.

Lors d’une téléconsultation :

• certaines majorations ne sont pas prises en considération comme elles le sont lors d’une consultation, à l’image des majorations de coordination généralisée (5 €), pour personnes âgées au bénéfice du médecin non traitant (5 €) ou pour les enfants de moins de six ans (5 €) ;
• De même, certains actes techniques pratiqués grâce à des objets connectés (à partir d’une cabine, d’une mallette, d’une console ou d’une borne) ne sont pas remboursés lors d’une téléconsultation, tels la réalisation d’un électrocardiogramme (14,26 €) ou d’une dermatoscopie (54,10 €).

Ces majorations ou ces actes pourraient être facturés pour des téléconsultations réalisées notamment au profit de personnes âgées ou nécessitant un électrocardiogramme. D’autres pays ont également choisi de minorer le montant des honoraires versés aux médecins téléconsultants.

Les téléconsultations des sages-femmes sont facturées et prises en charge par l’assurance maladie dans les mêmes conditions que les actes réalisés en présence du patient, la différence constatée avec les médecins s’explique par l’absence de discussion de ce point lors de négociations conventionnelles.

L’article R. 4127-53 du code de la santé publique interdit de facturer des honoraires aux simples avis et conseils dispensés à un patient par téléphone ou par correspondance, ce qui semble donc autoriser cette facturation pour les avis et conseils prodigués en présence du médecin ou en visioconférence. L’ambiguïté juridique et pratique actuelle pourrait être levée, au bénéfice du bon usage des deniers publics, en adoptant l’une des branches de l’alternative suivante :

• soit une interdiction de la facturation d’honoraires pour de simples avis ou conseils,

• soit une facturation spécifique à un tarif minoré par rapport au tarif actuel de 25 € en téléconsultation. L’adoption de la seconde solution reposerait principalement sur la confiance dans la facturation de ces actes par les professionnels médicaux et serait, par construction, complexe à contrôler par la Cnam dans la mesure où les motifs de consultation ne sont pas tracés dans son système d’information (Sniiram) à ce jour.

Selon la Cour, les simples avis et conseils ne devraient pas être facturés.

 Un cadre contraignant susceptible d’être ponctuellement assoupli

La Cour des comptes souligne que le ministère chargé de la santé et la Cnam ont développé un cadre juridique conçu pour une médecine de ville, les téléconsultations respectent au mieux le parcours de soins coordonné et une médecine territorialisée.

Des exigences techniques pour la protection des données personnelles de santé

Une téléconsultation doit être effectuée par vidéotransmission pour être remboursée par l’assurance maladie obligatoire (article L 162-14-1 du Code de la sécurité sociale et article 88-1 de la convention médicale). La conformité au référentiel de téléconsultation de l’ANS est obligatoire uniquement pour les sociétés de téléconsultation. Ces sociétés sont soumises à de nombreuses contraintes, elles ont acquis une reconnaissance juridique, mais leur modèle économique reste fragile.

Proposition d’aménagement du cadre de la Télémédecine par la Cour des Comptes

Assouplissement du principe de territorialité dans les zones d’intervention prioritaire

Le respect du parcours de soins coordonné est censé prévenir un nomadisme médical et doit également atténuer les limites de la médecine à distance, en ne retardant pas indéfiniment une consultation avec un examen clinique permettant d’éviter un diagnostic tardif et une potentielle perte de chance pour le patient.

Comme le précise la Cour des comptes la notion de territorialité est entendue de manière assez floue par la convention médicale :

• signifie seulement que le médecin téléconsultant doit se situer «  à proximité du domicile du patient pour être en mesure d’assurer un suivi régulier de l’état de santé de ce dernier et organiser une consultation en présentiel si celle-ci s’avère nécessaire » ;
• pas définie géographiquement ;
• possibilité d’envisager cette condition de manière large ;
• difficile à contrôler strictement pour la Cnam.

Les sociétés de téléconsultation sont soumises au principe de territorialité. Selon le référentiel applicable pour l’agrément des sociétés de téléconsultation, leur système d’information doit orienter le patient lors de sa prise de rendez-vous à distance vers le médecin salarié le plus proche de sa localisation (proposition d’un médecin salarié avec le même code postal, puis avec le même code département en deuxième intention).

Depuis son entrée en vigueur, le cadre juridique des téléconsultations n’a pu, pour l’essentiel, être réellement respecté :

•  la Cnam ne parvient pas à contrôler le respect des règles conventionnelles par les médecins salariés des sociétés de consultation car l’identification de ces derniers n’est pas assurée dans ses bases de données. Cela devrait être le cas à partir de 2025 avec la mise en œuvre du statut des sociétés de téléconsultation. Le respect du parcours de soins coordonné des actes n’est ainsi pas contrôlé.
•  L’appréciation de la disponibilité du médecin traitant compatible avec l’état de santé ou la situation d’urgence, exceptions au respect du parcours de soins coordonné, relève du patient ;
• Existence d’un déficit global de référencement des organisations territoriales de télémédecine lié pour l’essentiel au fait que les structures existantes ne remplissent pas cette mission ;
•  le principe d’alternance entre consultation physique et téléconsultation n’est pas non plus contrôlé et reste difficilement contrôlable.

Recommandation de la Cour des Comptes pour le développement de la téléconsultation pour les zones d’intervention prioritaire

Compte tenu des besoins de santé dans les zones d’intervention prioritaire, la Cour considère que parmi les exceptions tenant au principe de territorialité des téléconsultations,

• la condition cumulative tenant à l’absence de médecin traitant désigné pour les patients résidant dans les zones d’intervention prioritaire pourrait être supprimée.

• la condition tenant à l’absence d’une organisation territoriale de télémédecine pourrait être réexaminée.

Evolution du plafonnement de l’activité en télémédecine ?

À compter de septembre 2021, l’avenant no 9 à la convention médicale a créé un plafond d’activité, également applicable aux médecins salariés par les sociétés de téléconsultation (article D 4081-6 CSP). Jusqu’en septembre 2024, il consistait à limiter à 20 % de l’activité de consultation l’ensemble des téléconsultations et téléexpertises réalisées par un médecin avec une possibilité pour la CNAM de récupérer les sommes versées en dépassement du plafond.

Comme le précise la Cour des Comptes :

• Le niveau du plafond n’a pas été fixé en fonction de données scientifiques ;
• il repose sur une appréciation générale des limites intrinsèques aux téléconsultations réalisées sans examen clinique ;
•  Il est suivi par les CPAM et les DCGDR mais les commissions paritaires locales de l’assurance maladie peuvent accorder des dérogations sur motivation des professionnels médicaux ;
• La convention médicale de 2024 a assoupli ce plafond critiqué par les sociétés de téléconsultation et certains syndicats de médecins. N’entrent plus dans son assiette de calcul
  •  les téléconsultations du médecin traitant auprès de sa patientèle,
  • les téléexpertises.
  • Pour les psychiatres, dont la spécialité se prête bien à la réalisation de soins à distance, le plafond a été porté à 40 %.

Le cadre juridique français reste comparativement plus contraignant que ceux adoptés à l’étranger (en Allemagne, plus de plafond d’activité en télémédecine, en Pologne, il n’existe pas davantage de plafond, même si l’alternance entre téléconsultations et consultations est imposée pour que les soins soient remboursés).

Proposition de la Cour des Comptes

De nouvelles évolutions pourraient être envisagées :

• assouplissement pour les médecins retraités : l’expérience clinique accumulée par ces praticiens et l’absence de possible effet de substitution (développement d’une activité de substitution au détriment d’une installation en cabinet) pourraient justifier cet assouplissement ;
• assouplissement pourrait également être envisagé pour certaines situations particulières de vie (maladie longue ou handicap du médecin).

Pour la Cour des Comptes le cadre juridique global des téléconsultations apparaît comme cohérent et il n’apparaît pas opportun de le modifier avant de disposer d’un minimum de recul sur la mise en œuvre de l’agrément des sociétés de téléconsultation et avant une intégration formalisée des actes médicaux à distance dans la permanence des soins.

 Obligation d’alimenter le DMP par la téléconsultation pour la qualité et la sécurité des soins

L’article R. 6316-3 du code de la santé publique prévoit que chaque acte de télémédecine doit être réalisé dans des conditions garantissant l’accès des professionnels de santé aux données médicales du patient.

• Dès 2019, la Haute Autorité considère que le professionnel médical doit juger de la pertinence d’une téléconsultation au regard notamment de la disponibilité des données du patient et enregistrer le compte rendu de l’acte dans le dossier médical partagé  du patient lorsqu’il existe. Ce compte rendu doit être accessible ou transmis au médecin traitant et aux autres professionnels de santé désignés par le patient et impliqués dans sa prise en charge.

• La nécessité de respecter le parcours de soins coordonné et les exigences de qualité et de continuité des soins requièrent une alimentation effective de l’espace numérique de santé. Généralisé à l’ensemble de la population en 2022, il a pour objectifs :

• permettre un partage des informations entre les professionnels de santé, responsables de la prise en charge des patients.
  • réduire le nombre d’actes redondants, en permettant aux professionnels médicaux de connaître les examens déjà effectués, dans une optique d’économies, de prévention de la polymédication inappropriée et de lutte contre les risques iatrogéniques associés.

L’absence d’accès au dossier du patient comporte des risques sur le plan de la qualité et de la sécurité des soins, surtout en présence d’un nouvel épisode médical ou d’une polymédication.

L’alimentation des dossiers médicaux partagés est une obligation réglementaire, qui s’impose pour toutes les téléconsultations. Elle n’est actuellement vérifiée que dans le cadre de la certification de conformité des sociétés de téléconsultation mais elle devrait également l’être pour les éditeurs de systèmes d’informations de téléconsultation, ce qui permettra d’aligner les exigences d’interopérabilité, de sécurité et d’éthique entre les acteurs et d’alimenter les dossiers médicaux partagés.

Le dossier médical partagé est aussi un prérequis pour que le professionnel téléconsultant dispose des données nécessaires à la réalisation de la téléconsultation. La Haute Autorité de santé considère que si le patient s’oppose à l’accès à ses données de santé, le professionnel médical de la société de téléconsultation ne doit pas refuser la réalisation de la téléconsultation pour ce motif. Dans une telle hypothèse, les données recueillies lors de l’interrogatoire clinique peuvent néanmoins être insuffisantes, en particulier pour les patients souffrant de maladies chroniques ou n’ayant pas de médecin traitant, justifiant ainsi une reconsultation au cabinet d’un médecin.

Proposition de la Cour des Comptes

Au regard des enjeux de santé publique et de coordination des soins qui s’attachent à l’utilisation effective du dossier médical partagé et compte tenu des objectifs fixés en la matière à la Cnam, il est fondamental que le ministère chargé de la santé et l’Agence du numérique en santé évaluent avec la plus grande attention le niveau d’alimentation des dossiers médicaux partagés lors des audits qui cloront la première phase (biennale) de l’agrément des sociétés de téléconsultation.

Les préconisations relatives au DMP du Think-Tank Télésanté & Numérique en Santé

Le Think Tank « Télésanté & Numérique en Santé »a proposé des modifications au DMP qui joue un rôle important dans l’amélioration de la prise en charge du patient. Considérant que le DMP est essentiellement un entrepôt de documents insuffisamment alimenté, et jugé un peu confus par l’accumulation progressive de documents mal rangés ou non hiérarchisés, a formulé des préconisations suivantes :

Conclusion

Proposition de la Cour des Comptes

Un développement maîtrisé des téléconsultations apparaît souhaitable pour contribuer à l’efficience du système de soins et à l’accès aux soins.

Plusieurs évolutions apparaissent nécessaires à cet effet.

• Le remboursement par l’assurance maladie est aujourd’hui versé indifféremment, quel

que soit le patient et le territoire. Il devrait être adapté, à la baisse comme à la hausse, à partir d’un tarif de base, tenant compte du profil des patients téléconsultants (résident en Ehpad, âge du patient, maladies chroniques…), avec la possibilité de facturer certaines majorations ou actes techniques, non prévue à ce jour pour les téléconsultations. Les sociétés de téléconsultation pourraient être associées à ces évolutions tarifaires.

• Un recentrage de l’ensemble des aides attribuées, y compris les aides versées par l’assurance maladie aux pharmaciens, est nécessaire. Une prise en charge plus importante pourrait ainsi être mise en œuvre au profit des zones caractérisées par une offre de soins insuffisante ou par des difficultés dans l’accès aux soins.

•  Parallèlement, les financements attribués à des projets reposant sur la réalisation de téléconsultations, dont le montant total n’est pas connu faute de données agrégées nationalement, doivent se concentrer sur les projets les plus à même de déboucher sur des dispositifs généralisables à coût maîtrisé pour les acteurs publics.

• Dans de nombreux pays, la téléconsultation constitue une pratique médicale répandue. Son développement devrait être envisagé en France afin de favoriser, outre des économies substantielles, un accès aux soins pour les personnes qui en sont exclues ou y recourent insuffisamment. Les différents modèles de téléconsultation (exercice libéral ou salarié avec une solution numérique, assistée ou non assistée par un professionnel de santé) et les technologies disponibles permettraient de répondre aux besoins de ces personnes.

• Par ailleurs, la Cour des Comptes est favorable à l’adoption de recommandation de bonnes pratiques.

RECOMMANDATION DE LA COUR DES COMPTES

Dans son rapport, la Cour a formulé les recommandations suivantes, dans le but de permettre aux téléconsultations de contribuer davantage à l’efficience du système de santé et à l’approche populationnelle des parcours de soins dans les territoires, en améliorant la prise en charge des patients :

Recommandations

1. Adopter une nouvelle stratégie de développement des téléconsultations, en définissant les objectifs prioritaires poursuivis et en leur associant des indicateurs de résultat (ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles, ministère de l’économie, des finances, et de la souveraineté industrielle et numérique, Cnam).

• 2-Renforcer le recours à la téléconsultation dans les établissements et services sanitaires et médicosociaux et dans les unités sanitaires en milieu pénitentiaire (ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles, ministère de la justice

• 3-Cibler les politiques d’aides à l’équipement de téléconsultation en favorisant l’accès aux soins pour les publics et dans les territoires prioritaires (ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles, Cnam).

• 4-Assouplir les règles conventionnelles relatives à la territorialité des téléconsultations pour en faciliter le développement dans les zones d’intervention prioritaire (ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles, Cnam).

• 5-Favoriser l’action des hôpitaux de proximité dans la mise en œuvre des téléconsultations en intégrant leur prise en compte dans les projets médicaux et les projets de soins partagés des groupements hospitaliers de territoire (ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles).

• 6-Prévoir la possibilité juridique pour les services d’accès aux soins de faire appel, à titre subsidiaire, à des plateformes de téléconsultation (ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles,).

• 7-Relancer les travaux des conseils nationaux professionnels visant à définir des cas d’usage des téléconsultations, en lien avec les sociétés savantes, et à développer des recommandations de bonnes pratiques (ministère du travail, de la santé, des solidarités et des familles,).