Posted by Article 54 : loi de financement de la Sécurité Sociale
Eléonore Scaramozzino, Avocate- Constellation Avocats
Le prix des médicaments de thérapies innovantes (MTI) questionne la soutenabilité du système de santé et interroge sur l’égalité d’accès à l’innovation. Ces MTI arrivent sur le marché avec un niveau d’incertitude élevé sur leur efficacité et sur leurs effets indésirables en conditions réelles d’utilisation. L’évaluation de la performance en vie réelle peut conduire à la réévaluation du prix ou au versement de remises. De nombreux acteurs s’accordent sur la nécessité de faire évoluer les modes « traditionnels » de financement des innovations et d’adapter la rémunération à l’efficacité en vie réelle du médicament.
Face au développement des médicaments avec des incertitudes et ou des risques financiers liés à leur mise sur le marché, en raison notamment de données immatures avec essais de phase II b, d’absence de comparaison directe, de thérapie de rupture particulièrement onéreuse testée sur une population précise, dûment sélectionnée, et restrictive par rapport à la population éligible en vraie, payeurs et industriels ont développé une nouvelle approche de contrats afin de répondre à ces problématiques. Ces contrats de partage de risque (risk sharing agreements, RSA) regroupent différentes typologies de contrats.
Les « contrats innovants » ou « contrats de partage de risques », désigne les contrats dont le risque est financier pour les payeurs d’une part, et les contrats dont le risque est médical, d’autre part.
Les contrats de performance relèvent de cette catégorie des contrats de partage de risque, dont le risque médical est lié à des incertitudes sur l’efficacité réelle du produit. Ils sont conditionnés à l’observation en vie réelle d’un critère de jugement pouvant être clinique, biologique ou de substitution. La prise en charge du médicament est conditionnée à la satisfaction en vie réelle, du critère de jugement établi.
Le mécanisme des contrats de performance est défini de manière simplifiée par M. Toumi et al. comme étant un « mécanisme de garanties : le payeur accepte un prix, à la condition que le médicament produise les performances escomptées »[1]. Ces performances escomptées sont entendues de manière positive. Francis Mégerlin indique que « dans la littérature internationale relative à la santé, on entend par « performance » aussi bien l’exécution d’une tâche déterminée que l’atteinte d’un objectif prédéterminé »[2]. Ces contrats de performance ont le mérite de mesurer les gains exacts d’une nouvelle molécule en matière de santé publique et d’ajuster sa rémunération en conséquence.
Le contrat à la performance des MTI adresse la question de l’évaluation du service médical rendu (SMR) et de l’amélioration du service médical rendu (ASMR) des MTI en l’absence de données suffisantes. Il vise à conditionner le paiement négocié entre le CEPS et le fabricant à la production de données en vie réelle, complétant les résultats de l’essai clinique.
I-Contexte
Introduction des contrats de performance en France
La modernisation des techniques d’évaluation avait fait l’objet d’une proposition de la Haute Autorité de santé en 2012 un projet d’indicateur unique, baptisé « Index Thérapeutique Relatif » (ITR). La HAS souhaitait l’inscription de ce dispositif dans la loi de financement de la sécurité sociale pour 2013[3], mais il avait été rejeté par le gouvernement.
En 2015, Dominique POLTON dans son rapport sur la réforme des modalités d’évaluation des médicaments[4] a proposé des mécanismes de suivi, évaluation/réévaluation avec des données de vie réelle et d’explorer notamment les modalités pratiques et conditions de succès des accords de performance, et leur place dans la palette des « contrats d’accès au marché » (managed entry agreements) ; la faisabilité de modes de rémunération alternatifs (rémunération au parcours) pour certaines pathologies ; la prise en compte des coûts de recherche et développement. Cependant, les accords de performance n’étaient pas proposés comme solutions spécifiques pour les MTI.
Le recours au contrat de performance a été introduit dans la version du 31 décembre 2015 de l’accord cadre triennal entre le CEPS-LEEM. L’article 12[5] de l’accord cadre prévoit que le CEPS a la possibilité de conclure, sans condition d’ASMR ou de typologie de médicament, des contrats de performance , qui permettent de fixer le prix des médicaments à un niveau plus élevé que celui auquel devrait conduire leur ASMR, sous réserve qu’une efficacité thérapeutique ou une efficience plus élevée soit prouvée en vie réelle. Du point de vue des entreprises pharmaceutiques, ces contrats permettraient de prendre en compte un degré d’innovation ou un intérêt de santé publique qui n’aurait pas été mesuré au moment de l’AMM. Les « contrats de performance » prévoient une évolution du prix des spécialités sur la base d’indicateurs issus d’études de cohortes ou de données médico-administratives.
La lettre d’orientation ministérielle du 17 août 2016 limite le recours aux contrats de performance :
- aux médicaments répondant à des besoins thérapeutiques non couverts,
- lorsque les garanties de bonne exécution paraissent réunies,
- « sans faire porter le risque financier sur l’assurance maladie ».
Dans son étude de septembre 2017 sur la fixation du prix du médicament[6], la Cour des comptes estime leurs résultats « peu probants », les contrats n’ayant pas été dénoués dans les conditions prévues initialement, notamment lorsqu’une baisse importante des tarifs devait intervenir. Pour la Cour, le mécanisme devrait être inversé de façon à conditionner, non les baisses de prix, mais l’obtention d’un prix élevé à la démonstration du succès du traitement en vie réelle[7].
L’idée de prix révisés selon l’efficacité des produits en vie réelle a été avancée par le directeur général de la CNAM afin de disposer d’un levier de régulation après l’admission d’un médicament au remboursement. En effet, dans son rapport « charges et produits » pour 2018, l’Assurance maladie proposait ainsi d’« adapter les modalités de fixation des prix à la dynamique des médicaments innovants ».
Accord-cadre CEPS-LEEM
Le nouvel accord-cadre entre le CEPS et le LEEM du 5 mars 2021, prévoit de donner un nouveau souffle aux outils de régulation du prix fondés sur des données de vie réelle en remplaçant les contrats de performance par les contrats « de gestion de l’incertitude » (article 16).
Ce contrat « ne peut être envisagé que dans 2 conditions :
- si la HAS voit des incertitudes dans les données fournies par le laboratoire ou
- ii) si le laboratoire prévoit des actions d’amélioration de la performance du produit, ce qui ne devrait concerner que quelques cas, notamment en matière d’observance des traitements.
Le contrat de « gestion de l’incertitude » engage alors l’entreprise à « produire à une date déterminée une analyse du résultat de la donnée du médicament sur lequel porte l’incertitude dans les conditions d’utilisation en vie réelle », en échange de la fixation de « conditions de prix » spécifiques.
En pratique, le contrat de gestion de l’incertitude est a minima un contrat de performance « raccourci », sorte de clause de revoyure chargée de lever un doute sur une donnée transmise par l’entreprise en cas de difficulté de fixation du prix, davantage qu’un mécanisme stratégique permettant de projeter sur le temps long les dépenses de médicaments innovants. Ce contrat ne permet pas d’atteindre l’idée de l’étalement de paiement des thérapies innovantes. Or le contrat de performance permet de payer aux entreprises non pas l’intégralité du prix d’un traitement au moment de sa délivrance, mais de le régler de manière échelonnée dans le temps, en fonction du bénéfice qu’il génère sur la santé du patient. La gestion des versements s’effectue dans une logique individualisée, et personnalisée, mais basée sur des indicateurs objectifs.
Position du CEPS
- Le CEPS fait un usage très modéré des contrats de performance et de prix conditionnel.
Pour les contrats de performance : 13 contrats ont été conclus entre 2008-2015. Leurs résultats sont peu probants. Dans la quasi-totalité des cas, l’hypothèse favorable associée au « contrat de performance », c’est-à-dire la démonstration en vie réelle d’une efficacité supérieure du produit, ne s’est pas vérifiée. Le CEPS ne recense qu’un seul cas (un traitement du myélome multiple) où le recueil de données a donné lieu a conduit, en l’occurrence, à un maintien du prix en raison du succès du traitement. Les contrats ne se sont pas dénoués dans les conditions prévues initialement. Dans les faits, les « contrats de performance » ont conduit à accepter, pour des produits d’ASMR IV à V, des prix équivalents à ceux qui se seraient appliqués si la garantie de prix européen avait joué, ce qui a rendu par la suite la négociation de baisse de prix très conflictuelle[8].
Deux contrats de performance ont été conclus en 2019. Le CEPS considère, d’une part, que ces types de contrat ne suffisent pas à régler la question du niveau du prix. Le fait qu’un résultat non conforme à ce qui est attendu donne lieu à un remboursement n’exonère en effet pas le CEPS de déterminer un prix initial. Le Comité considère, d’autre part, que ces contrats représentent des risques juridiques non négligeables. Dans son dernier rapport d’activité (décembre 2021), il rappelle qu’aucun contrat de prix conditionnel n’a vu l’hypothèse favorable (réévaluation de l’ASMR à la hausse) se vérifier et que leur dénouement n’a pas respecté les clauses initialement prévues, entraînant alors de nouvelles négociations délicates et générant des contentieux.
Pour le CEPS, le recours au contrat de partage des risques n’apporte, selon lui, pas d’amélioration et ne suffit pas à régler la question du niveau et de la dynamique du prix.
Cette position du CEPS s’explique par le manque d’infrastructure de collecte de données en vie réelle. Dans leur rapport[9] de 2017, Pr Bernard Bégaud, Dominique Polton et Franck Von Lennep considèrent que le contrat à la performance n’est possible qu’à la condition que les pouvoirs publics mobilisent les données pharmaco épidémiologiques aujourd’hui trop éparses et insuffisamment développées pour suivre l’impact réel d’un médicament sur plusieurs année. A défaut d’une capacité d’expertise publique forte un tel système ne pourrait reposer en effet que sur les données fournies par les laboratoires eux-mêmes.
II-Le mécanisme de contrat à la performance de l’article 54 de LFSS 2023
En réponse à la nécessité de maîtriser les dépenses pour les médicaments innovants et l’incertitude liée au véritable bénéfice de ces médicaments, la loi de financement de la sécurité sociale de 2023 (loi n°2022-1616 du 23 décembre 2022) a introduit le contrat de performance pour le financement des médicaments de thérapie innovante (MTI).
Mécanisme
Le forfait de thérapie innovante est unique, il est fixé par arrêté pour les 4 classes de produits de MTI (les médicaments de thérapie génique(MTG), les médicaments de thérapie cellulaire somatique (MTCS), les médicaments issus de l’ingénierie cellulaire et tissulaire (PIIT) et les médicaments combinés de thérapie innovante (MTIcombinés))[10].
Si l’entreprise demande un prix supérieur au prix du forfait de thérapie innovante,
- Le prix est négocié entre l’entreprise et le CEPS
- un contrat de performance sera négocié entre le CEPS et l’entreprise. Le prix fixé dans le contrat est un prix provisoire. Au terme de l’évaluation de la performance en vie réelle, le dénouement du contrat de performance peut aboutir à la réévaluation du prix ou au versement de remises selon les conditions définies contractuellement.
La Convention prévoit : le nombre de versement, les montants, les conditions, les échéances.
Le tarif de responsabilité est fixé par Convention, de manière à ce que le montant correspondant au nombre d’unités de médicaments multiplié par leur tarif de responsabilité soit inférieur à un forfait de thérapie innovante fixé par arrêté des ministres chargés de la santé et de la sécurité sociale :
Montant = nb d’unités de médicaments x tarif de responsabilité/unité < forfait de thérapie innovante
Prix limite de vente = tarif de responsabilité
Conditions définies par la loi
- Fait générateur pour suspendre les versements :
- En cas d’échec du traitement (notamment en cas du décès du patient)
- en cas d’administration concomitante ou séquentielle d’un autre traitement à même visée thérapeutique
- Comparateur : traitement à même visée thérapeutique sur la période de traitement
Le montant du coût de traitement, déduction faite des remises conventionnelles, ne peut alors être supérieur au coût net des traitements à même visée thérapeutique, au sens du même article L. 162-18, sur la période considérée.
Un décret devra définir les modalités de versements par la CNAM si le tarif demandé est supérieur au tarif de thérapie innovante.
Les dimensions à prendre en compte dans la mise en œuvre d’un contrat de performance
Les contrats à la performance nécessitent de prendre en compte :
- la dimension médicale et notamment la capacité du laboratoire à lever l’incertitude sur la performance du médicament avec des données de vie réelle. Ce qui revient à définir la valeur du médicament de thérapie innovante (attendue/revendiquée par le laboratoire), les critères de jugement et les données probantes ainsi que les délais dans lesquelles la preuve de l’efficacité doit être rapportée ;
- la dimension financière : en l’espèce, le choix du législateur est fondé sur un tarif unique complété par des versements liés à la fourniture de données probantes. Ce qui nécessite de définir les conditions de versement de ces paiements ;
- la dimension matérielle : la collecte et l’analyse des données occupe une position centrale. Le contrat doit prévoir une infrastructure et des ressources rendant l’exploitation de ces données possible. La mise en place de registre dans les hôpitaux se révèle compliquée, compte tenu du temps nécessaire pour compléter ces registres et de l’absence de ressources humaines disponibles dans les services concernées.
A titre de comparaison, le système de paiement à la performance italien s’appuie sur une infrastructure capable de générer et récolter cette donnée. L’AIFA a mis en place très tôt, dès 2005, un système de registres nationaux permettant un suivi et l’utilisation faite de ces contrats de paiement à la performance[11].
Exemple : infrastructure de données pour la mise en place d’un Contrat à la performance
En mars 2019, le laboratoire Roche a communiqué sur le fait d’avoir conclu avec le CEPS, un accord de prix pour Tecentriq® basé sur un « modèle de remboursement personnalisé » (PRM)[12]. Selon cet accord basé sur la performance, le laboratoire Roche « s’engage à rembourser l’ensemble des cycles de traitements des patients n’ayant pas bénéficié pleinement du traitement ».
Afin de rendre plausible ce type d’accord, Roche a mis en place depuis 5 ans en France, une infrastructure de recueil de données dans des établissements français à partir de leur système d’informations.
La solution adoptée pour l’accès précoce pourrait servir d’exemple pour le contrat à la performance des MIT.
- La dimension éthique associée : la question de la sélection des patients bénéficiaires du traitement est posée. La logique du prix risque de limiter le volume de patients traités en limitant l’accès aux seuls patients susceptibles de répondre au traitement pour garantir l’efficacité du médicament et donc du prix, alors que ce médicament pourrait se révéler adapter à d’autres patients, ne répondant a priori pas aux indications établies par le laboratoire.
La question du non achèvement du traitement, qui peut résulter d’un défaut d’observance, d’une intolérance, est considérée comme un échec dans les contrats de paiement à la performance. La responsabilité d’un aléa ne relevant pas du produit en tant que tel, ne devrait pas être portée sur l’industriel. Il s’agit d’un point de discussions important des contrats de paiement à la performance entre le CEPS et les laboratoires. Aucune des deux parties n’est fondamentalement disposée à prendre en charge ce risque.
Dans le cas des thérapies géniques type CAR-T, une fois la poche de cellules à injecter produite, celle-ci est cryoconservée jusqu’à son administration au patient. S’agissant de produits valorisés à plusieurs centaines de milliers d’euros (327 000€ pour Yescarta®, 297 666€ pour Kymriah®), le contrat devra définir les responsabilités dans l’hypothèse d’une impossibilité d’injecter le produit au patient ( ex : rupture de la chaine du froid rendant le produit non utilisable).
[1] M. Toumi, J. Zard, R. Duvillard, C. Jommi, Médicaments innovants et contrats d’accès au marché, Annales Pharmaceutiques Françaises (2013) 71, 302-325.
[2] F. Megerlin, Médicaments innovants et prix conditionnels : le contrat de performance, à l’opposé du partage de risques, Annales Pharmaceutiques Françaises (2013) 71, 291-301
[3] Révision des critères d’évaluation des produits de santé en vue de leur prise en charge par l’assurance maladie Analyse de l’Index thérapeutique relatif (ITR) proposé par la HAS Mission d’appui à la Direction de la sécurité sociale, rapport établi par Muriel DAHAN Conseillère générale des établissements de santé, octobre 2013.
[4] Rapport sur la réforme des modalités d’évaluation des médicaments, Dominique Polton, 15 novembre 2015.
[5] Article 12 : Contrats de performance : Au cas où les modalités de fixation des prix de droit commun ne permettraient pas de trouver un accord, le prix de certains médicaments peut être fixé, à la demande du Comité ou de l’entreprise, conditionnellement au résultat de la performance constatée en vie réelle. Un contrat de performance établi entre l’entreprise et le Comité définit les indicateurs qui permettront d’évaluer la performance en vie réelle, les modalités et le terme de réalisation de cette évaluation, les conditions et les limites d’évolution du prix au regard de la performance constatée. L’évaluation de la performance peut reposer sur la réalisation d’une étude observationnelle ou alternativement sur le suivi d’indicateurs pouvant provenir de registres, de données de marché, de bases de données médico-administratives ou de toute autre source jugée appropriée. Au terme de l’évaluation de la performance en vie réelle, le dénouement du contrat de performance peut aboutir à la réévaluation du prix ou au versement de remises selon les conditions et délais définis contractuellement. En cas de désaccord entre le Comité et l’entreprise, le Comité auditionne les membres du comité scientifique de l’étude ayant permis, le cas échéant, l’évaluation de la performance.
[6] Rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale (Ralfss), Chapitre VIII – « La fixation du prix des médicaments : des résultats significatifs, des enjeux toujours majeurs d’efficience et de soutenabilité, un cadre d’action à fortement rééquilibrer », Cour des comptes, septembre 2017
[7] Cette approche a été prise en compte dans la LFSS 2023, en fixant un forfait de thérapie innovante peu élevé, afin de compléter le prix uniquement si la performance est rapportée par les données en vie réelle.
[8] Pour les médicaments innovants, une garantie de prix européen est prévue depuis 2003. Elle consiste à accorder à certains médicaments, pour une durée de cinq ans, un prix hors taxe qui ne peut être inférieur au plus bas prix pratiqué par un panel de quatre pays européens (Allemagne, Espagne, Italie, Royaume-Uni).
Cette garantie ne concerne que le prix facial. Celle-ci s’applique, sauf exception justifiée, à l’ensemble des médicaments avec une ASMR I à III et, sous certaines conditions, à des produits avec une ASMR IV. Pour être éligible à cette garantie de prix le médicament doit avoir recueilli un avis de la commission d’évaluation économique de la HAS permettant au CEPS de recueillir les conditions de son efficience médico-économique.
[9] Le rapport de mai 2017 a souligné « l’enjeu majeur » de ces données en vie réelle « pour la qualité des soins et la régulation du système de santé » et la nécessité de développer les outils pour en faciliter le recueil et l’exploitation. Les données de vie réelle, un enjeu majeur pour la qualité des soins et la régulation du système de santé – L’exemple du médicament », Pr Bernard Bégaud, Dominique Polton et Franck von Lennep, mai 2017.
[10] Article 2 du règlement européen (CE) n° 1394/2007 : du Parlement européen et du Conseil du 13 novembre 2007 concernant les médicaments de thérapie innovante et modifiant la directive 2001/83/CE, ainsi que le règlement (CE) n°726/2004
[11] Grubert N, O’Quinn S, Mani A. Pharmaceutical Managed-Entry-Agreements, MORSE Consulting. 2018
[12] Dépêche APMnews du 20 mars 2019 – « Cancer du poumon : lancement de Tecentriq® en France, avec un accord de prix basé sur un ‘modèle de remboursement personnalisé’ »
